Bună, tuturor! Astăzi revin la voi cu un subiect medical și anume foaia de observație. Deși este un document de care are parte orice pacient din spital, mulți încă nu știu cu ce se mănâncă. Ori mai bine spus, de ce un medic are nevoie de atâtea informații despre tine. Așa că astăzi o să iau pe rând fiecare bucată din foaia de observație și o să trecem în revistă câteva date.
Ce este foaia de observație?
O să ziceți, bine bine, de ce e așa importantă, dacă o au toți pacienții? Ei bine, foaia de observație îndeplinește trei roluri majore. Este atât un document științific, dar și clinic și juridic. Iar dacă până acum ați fost internați, știți că în foaie se consemnează toate datele furnizate de bolnav. Însă tot aici se întâlnesc și datele completate de medici, cu privire la investigațiile și la tratamentele necesare pentru tratarea pacientului.
Partea de document clinic este reprezentată de datele obținute din bilanțurile clinic și paraclinic inițiale ale pacientului. În foaie vor fi consemnate evoluția (clinică și paraclinică) de pe parcursul spitalizării, cât și datele care să susțină diagnosticul pozitiv și tratamentul ales.
Documentul științific este, în primul rând, o sursă de informare. Astfel se pot prelucra analitic datele pacientului și statistic, pe loturi selectate.
Iar ultima funcție, cea juridică, este importantă în cazul în care familia sau bolnavul se adresează în justiție. Aici pot fi invocate fie culpa medicală, fie elemente de malpraxis importante, iar foaia de observație joacă un rol vital. De asemenea, pacientul poate fi obiectul unei situații penale, caz în care, din nou, foaia trebuie completată corect.
Structura
Nu știu câți dintre voi au avut vreodată curiozitatea să caute o foaie de observație pe net. Asta dacă nu ați fost pacienți și n-ați mai tras cu ochiul în una. Însă ea este standard făcută, cu câteva subcategorii. La care, bineînțeles, se pot adăuga diverse tabele și fișe de investigații în funcție de clinica la care vă internați.
Ca număr, sunt 5 puncte de bifat în structură:
- datele generale;
- anamneza;
- starea prezentă;
- evoluția bolii;
- epicriza.
Datele generale se găsesc, de obicei, pe prima pagină. Și pe lângă nume, prenume, data internării, data externării, CNP, data și locul nașterii etc această primă parte mai cuprinde ceva important. Rh-ul și grupa sangvină și posibilele alergii. Acestea sunt trecute tot aici, iar alergiile, de preferat, trebuie trecute cu o altă culoare, pentru a sări imediat în ochi.
De asemenea, tot la date generale avem și câteva lucruri de trecut în revistă legate de diagnostic. Respectic care a fost diagnosticul de trimitere, cel de la internare, cel de la 72 de ore și cel de la externare. Tot aici vom nota și numărul zilelor petrecute în spital, dar și câte se vor da pentru concediul medical.
Vârsta, sexul și profesia sunt elemente importante deoarece se pot suspiciona afecțiuni specifice. De exemplu, la vârsta adultă sunt mai frecvente cazurile de infarct miocardic acut sau de ulcer gastric decât la un copil. Ori faptul că stenoza mitrală este o afecțiune mai frecvent întâlnită la femei decât la bărbați. 🙂 Și deja, legându-ne de a doua parte din structură, anamneza, putem să punem informațiile cap la cap.
Anamneza
Anamneza este așa-numitul interogatoriu pe care medicul îl are cu pacientul. Ca să vă dau din casă, un pacient poate avea 3 anamneze diferite, în funcție de ce om trimiteți să-i puneți întrebările: studentul, rezidentul, ori medicul primar. În general pacienții nu prea au încredere în studenți și rezidenți, iar când apare medicul primar, hop, se modifică și anamneza. Cele mai importante puncte din cadrul anamnezei sunt motivele internării și istoricul bolii– aici se face un mini rezumat la întreaga anamneză. Iar între ele trebuie să aflăm antecedentele heredo-colaterale și da, chiar e important să știm dacă părinții, ori frații sau surorile au avut o boală importantă. Tot aici aflăm și de antecedentele personale, fie ele patologice (operații, alte internări) sau fiziologice (nașterile la femei).
De asemenea, ne interesează condițiile de viață și de muncă. Pentru un miner de exemplu, o să adăugăm pe listă câteva afecțiuni colaterale, să le numesc așa, pe care nu le-am suspiciona la un…contabil. Comportamentele față de viață și mediu. Sună puțin ciudat, însă aici ne interesează dacă persoana e fumătoare sau consumă alcool. Și aici se aplică la fix principiul doctorului House și anume everybody lies. Și eu am întâlnit un pacient care mi-a zis că bea doar de sărbători câte un pahar, dar avea ciroză. 😀 Și tot aici, foarte importantă de notat este medicația de fond. Cu ce punguță de pastile vine sau nu pacientul de acasă. Acest lucru este vital și înainte de o intervenție chirurgicală. Dacă avem un pacient care ia anticoagulante, de exemplu, acestea trebuie oprite, într-un interval prestabilit înainte de operație.
Starea prezentă din foaia de observație
Aici să spunem că e la facultate și se îmbină preclinicul, respectiv anamneza, cu clinicul, respectic examenul general și obiectiv. Începem examinarea pacientului, de la inspecția generală, unde deja putem vedea elemente specifice, cum ar fi edemele, abdomenul destins, posibile ictere, faciesuri. Iar apoi trecem la evaluarea stării generale, a stării de nutriție și a conștienței. Mai departe analizăm în parte mucoasele, tegumentele, fanerele și apoi fiecare sistem în parte. Și aici, din nou, în funcție de clinica în care ne aflăm, ne putem axa pe un sistem anume.
În principiu examinarea trebuie să cuprindă inspecția, palparea, percuția și ascultația. Acolo unde se poate. Anumite diagnostice au anumite manevre și semne specifice care să ajute la confirmarea lor. Și aici e important ca în orice clinică să știi totuși baza cardiologiei, adică să faci o ascultație corectă, să știi să identifici eventuale sufluri, să știi să citești un ekg. Pentru că nu trebuie să fii pe clinică cardiologică pentru ca pacientul să facă un infarct. Sau la pneumo și să facă un edem pulmonar. Se poate întâmpla oriunde oricând, ori pacientul poate veni prin urgențe deja cu o afecțiune, iar atunci timpul te poate presa.
De asemenea, o întrebare la care pacienții se fâstâcesc să răspundă, este legată de tranzitul pentru scaun și gaze și micțiunile. Toți se simt puși la colț când îi întrebi dacă fac pipi des ori cât de des ies afară. Însă dacă există întreruperi de tranzit, putem investiga o obstrucție, care, Doamne ferește, poate să fie la final o tumorică. De asta e bine să răspundem doar cu adevărul la întrebările medicilor. Putem și noi, ca pacienți, să ajutăm la punerea unui diagnostic corect cât mai repede cu putință.
Și în funcție de ce găsim suspect, începem să cerem investigații de laborator și imagistice care să ne susțină diagnosticul. Și putem face și diagnosticul diferențial cu alte boli. De ce e aia și nu e cealaltă. Sau ailaltă. Și pentru că nu credem că suntem noi burifcul pământului, putem cere și alte investigații medicale, de la colegi specialiști.
Evoluția bolii
În această parte din foaia de observație se vor însuma toate datele subiective sau obiective legate de starea pacientului pe perioada internării. Se va menționa dacă problema s-a ameliorat sau s-a agravat, dacă au apărut complicații, dacă au fost incidente sau chiar accidente în timpul investigațiilor paraclinice. Și tot odată dacă au existat efecte adverse sau chiar niciun răspuns la tratamentele inițiate.
Atașat foii de observație găsim și un tabel în care trebuie realizat zilnic, dimineața și seara, un grafic, care să cuprindă date despre frecvența respiratorie, puls, tensiune și temperatură. Tot aici pot fi monitorizate date despre diureză, scaune și despre dieta pacientului.
Epicriza
Și am ajuns și la finalul foii de observație. Mă rog, dacă e să o luăm literar, am ajuns pe la pagina 10-11 din foaia de observație. 😀 Aici avem de susținut diagnosticul și tratamentul. Pe scurt, facem un mini rezumat al cazului. Aici trebuie să explicăm care a fost raționamentul prin care am ajuns la acest diagnostic. Evident, nu scriem că am băut după gardă un pahar de vin și ne-a trosnit diagnosticul, ci cum am ajuns la el din punct de vedere medical :D.
Tot aici menționăm care sunt indicațiile terapeutice și ce trebuie să facă pacientul după ce este externat: medicație, dietă, controale. Și să îl anunțăm și cât timp trebuie să urmeze protocolul stabilit.
Și bineînțeles, orice foaie de observație se termină cu semnătura și parafa medicului.
Concluzii
În ultimii ani au evoluat și foile de observații și structura lor s-a modificat. În sensul că găsiți exact aceleași structuri, însă aranjate diferit în pagină.
În funcție de clinica la care sunteți internați puteți găsi în fișă atașate și alte grafice și tabele de investigații făcute special pentru acele clinici. Pe lângă acestea, în foaia de observație se adaugă absolut toate investigațiile clinice și paraclinice: analize, rezultate CT, ecografii etc. Și toate se parafează.
De asemenea, în caz de deces, se parafează toată fișa. Și este important să fie totul completat la timp, nu amânat, pentru că, așa cum am menționat la început, fișa de observație este și un act juridic. Și fiind completată corect și complet, poate fi avocatul apărării într-un proces de malpraxis.
Dacă doriți să mai vedeți articole cu teme medicale, puteți arunca un ochi aici. Sper că a fost un articol util pentru voi. Și cu drag, aștept propunerile voastre pentru alte articole cu subiecte medicale.
Bravo, un articol util!
Mulțumesc 💛